妊娠及分娩期子宫破裂的识别与急救

王彩云 2005⑴2⑴3 13:07:53 中华中西医杂志 2004年3月第5卷第6期

子宫体部下段于妊娠期或分娩期产生不同程度的裂伤为子宫破裂，国内报导产生率为1.4‰，国外报导为0.08‰。妊娠期子宫破裂1般较少见，国外文献统计共121例，国内文献报导不足20例。国外文献报导破裂最早为孕4个半月，国内文献报导的最早为孕16周。

1 妊娠期子宫破裂与以下因素有关

多为自发破裂，其产生缘由有:（1）子宫本身的缘由，如子宫发育不良，子宫畸形;（2）过去手术史（剖宫产、屡次刮宫术、肌瘤剥除）;（3）胎盘缘由，植入性胎盘穿透宫壁、胎盘粘连剥离术;（4）外伤，如车祸、斗殴致腹部撞击;（5）缘由不明。

2 分娩期子宫破裂与以下因素有关

（1）骨盆明显狭窄、头盆不称、阴道狭窄、子宫壁异常或横膈较薄、子宫颈腺肌病、胎位异常、胎儿畸形（如脑积水、联体双胎），及盆腔肿瘤嵌顿于盆腔内阻塞产道等，都可使胎儿先露部降落受阻，为了克服阻力，子宫上段肌层强裂收缩，使子宫下段继续牵拉伸长变薄，致子宫破裂。（2）凡子宫曾行过各种手术，此次在妊娠晚期或分娩期子宫旧疤痕可能自行破裂。（3）妊娠子宫的损伤，妊娠子宫遭到各种外伤（包括意外事故和非法堕胎等），另外，在无良好监护条件下，分娩期肌注缩宫素或静点催产素或不恰当利用前列腺素栓剂，都可因强裂宫缩而致使子宫破裂。（4）分娩时的手术损伤，不适当或粗鲁的阴道助产手术，如宫口未开全时（作产钳或臀牵引术），又如疏忽横位强行内倒转手术，或作困难的人工剥离胎盘术都可引发子宫破裂。（5）子宫肌壁的病理变化，先天性畸形子宫发育不良者，如双子宫妊娠或单角子宫妊娠等易产生子宫破裂。后天性，包括过去有过量次分娩及屡次刮宫史者，感染性流产史、严重宫腔感染史、子宫穿孔史、人工剥离胎盘史及子宫肌瘤曾有受绒毛细胞侵犯史（如葡萄胎、绒毛膜癌与胎盘粘连史等）和植入胎盘等。由于宫壁纤维组织增生，子宫壁的弹性及扩大性减弱，或因子宫血管有过栓塞所引发的子宫肌瘤变薄或坏死，因此，很容易引发子宫破裂。

3 如何正确地辨认妊娠及分娩期子宫破裂

妊娠期子宫破裂多见于中期妊娠以后，如妊娠有以下症状及体征者应想到子宫破裂的可能，（1）有与异位妊娠相同的临床表现;（2）腹胀腹穿有血液;（3）胎心、胎动消失;（4）血压降落，脉搏加快或扪不清;（5）子宫轮廓不清;（6）不明缘由的血尿，排尿困难;（7）不明缘由的昏迷。

分娩期子宫破裂分先兆子宫破裂与破裂两个阶段，其症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况和子宫肌肉畏缩的程度等有关。常见于产程延长与先露部降落受阻的情况，产妇烦燥不安，由于分娩受阻，子宫体部肌层因不断收缩与缩复而变厚，子宫下段肌层则被过度拉长而舒展、变薄。临床上腹部可见病理缩复环，阵缩时子宫呈萌芽状，其下段膨隆且有明显压痛，子宫圆韧带有时因极度紧张，可有明显压痛，同时胎动频繁，胎心音不规律或变慢，有时膀胱因过度受压肌壁产生水肿，粘膜损伤出血，因此导尿时产生血尿，当子宫产生破裂产妇常突感撕裂样剧烈腹痛，子宫收缩消失，腹痛可暂时减缓，如内出血多，则患者很快产生休克，同时胎动停止，胎心音消失，在腹壁下面可清楚地扪及胎体。子宫疤痕破裂的产生机会与原剖宫产的切口部位、缝合操作技术、术后的伤口愈合情况等有关。

4 辅助检查

辅助检查虽不适用于急性子宫破裂，但有益于无症状病例，在鉴别诊断时可提供帮助:（1）b超，可采取阴式探头，可见子宫不完全型，腹腔内积血，胎儿在子宫外等。（2）x线检查，见腹腔内有游离气体，胎儿4肢伸直，胎位正常。（3）后穹窿穿刺有血性液体抽出。

5诊断及病理

妊娠期子宫破裂，属于妊娠急腹症之1，产生率极低。主要探讨分娩期子宫破裂，根据产程情况，撕裂样疼痛、伴随恶心、呕吐、阴道出血、血尿，严重者可有休克前期或休克等征象，均应斟酌有子宫破裂的可能，特别是临产后胎位不正，头盆不称，采取催产素或前列腺素不当或以往有剖宫产史者，出现上述症状时，则子宫破裂的可能性极大。

妊娠期子宫破裂，属于妊娠期急腹症之1，病死率与病发率至手术时间成正比，1旦明确诊断，应积极救治，可采取以下急救措施:有输血准备的剖腹探查，任什么时候候产生子宫破裂均应立即行剖腹探查术，对患者无子女、子宫破裂在12h以内，裂口小，边沿又整齐、无感染，可斟酌修补缝合口。若子宫裂口严重，边沿不整齐，且有感染，应行子宫次全切除术。如裂伤口已下延至宫颈处可斟酌行子宫全切术，如系前次子宫下段剖宫产之疤痕裂开产妇已有活婴，可将裂口边沿修齐后缝合之，同时作两侧输卵管结扎术。如果在妊娠期间产生外伤性的破口较浅的子宫不全破裂，可在子宫修补术后，在周密视察下继续妊娠，应当特别注意避免损伤输尿管及做必要的输尿管、膀胱修复术。

医治中应抗休克、抗感染、纠正贫血，周密监测血压、中心静脉压、血气分析的变化，同时监测凝血功能及肾功能，给氧、输液、输血、补足血容量，选用有效抗生素、并给多种维生素与铁剂增强抵抗力。

需要注意的问题:（1）有子女，无再生育要求，可斟酌行子宫切除或两侧输卵管结扎术。（2）若保存生育功能者，应严格避孕3a，避免人工流产，加强孕期监护。（3）正确处理疤痕子宫妊娠，对疤痕子宫应在前次手术时间至本次妊娠>2a时。

作者单位:037004山西省大同市第1医院

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